“臺州利民保”是臺州市首款政府指導(dǎo)的商業(yè)補充醫(yī)療保險,2021年9月15日正式上線以來群眾反響十分熱烈。
為更好地答疑解惑、服務(wù)群眾,9月22日上午,臺州市醫(yī)保局黨組書記、局長蔡文富,中國人保財險臺州市分公司黨委書記、總經(jīng)理姜楠率隊走進“12345陽光熱線”節(jié)目,和市民交流互動。
01
【問】:作為臺州百姓,幸福指數(shù)一直在上漲。那么,臺州市民專屬的“臺州利民保”到底“利”在哪兒呢?
【答】:“臺州利民保”不同于其他普通的商業(yè)醫(yī)療保險,它的“利”主要體現(xiàn)在四個特點上:著力保大病、參保零門檻、病史無限制、報銷結(jié)算“一站式”。
一是著力保大病。“臺州利民保”立足保大病、保重病,著力解決群眾醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),待遇保障涵蓋基本醫(yī)保可報銷范圍之外的自費費用,將部分非醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的高價材料、高價藥品和特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品列入保障范圍,產(chǎn)品保障目標(biāo)人群指向重病、大病、特病(罕見病)人員,充分發(fā)揮商業(yè)補充保險梯次減負(fù)功能,進一步減輕參保群眾經(jīng)醫(yī)保報銷后自負(fù)醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。
二是參保零門檻。“臺州利民保”實行市級統(tǒng)籌管理,將全市600多萬基本醫(yī)療保險參保群眾(包含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)全部納入?yún)⒈7秶T诔斜l件上不設(shè)置戶籍、年齡、職業(yè)類型等前置條件;也就是說,只要是臺州市基本醫(yī)療保險的參保群眾都可以投保。
三是病史無限制。“臺州利民保”的投保和理賠不設(shè)健康狀況、既往病史等限制條件,保費與個人疾病風(fēng)險脫鉤。換句話說,只要是臺州市基本醫(yī)療保險的參保群眾無需體檢、無需健康告知均可投保,不論既往發(fā)病還是新發(fā)病均可報銷,而且報銷標(biāo)準(zhǔn)相同,實行無差別保障。
四是報銷結(jié)算“一站式”。“臺州利民保”與基本醫(yī)保系統(tǒng)直接對接,系統(tǒng)自動審核,在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時與醫(yī)保費用實行“一站式”結(jié)算,參保群眾只需支付個人應(yīng)付部分,無需到商業(yè)保險公司辦理報銷手續(xù),實實在在解決了參保群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題,避免事后報銷帶來的拒賠爭議。這也是我們這一款產(chǎn)品與其他純商業(yè)健康保險產(chǎn)品最大的不同。
在政策上,政府也給予了一定的支持:
一方面,支持醫(yī)保個賬支付。我們打通了醫(yī)保個賬支付渠道,臺州市職工醫(yī)保參保群眾可使用其個人歷年賬戶余額給自己購買,也可給家庭成員(配偶、子女、父母)購買,繳費負(fù)擔(dān)大大減輕。
另一方面,適用商業(yè)健康保險個人所得稅政策。我們鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買商業(yè)補充醫(yī)療保險,購買經(jīng)費按商業(yè)健康保險相關(guān)規(guī)定在計算個人應(yīng)納稅所得額時予以稅前扣除。
02
【問】:政府指導(dǎo)、政策支持、部門監(jiān)管,“臺州利民保”的確是一款值得信任和購買的健康保險產(chǎn)品。那么,“臺州利民保”產(chǎn)品具體怎么樣呢?比如保障范圍和報銷比例等等。
【答】:“臺州利民保”保費為100元/人,最高保障300萬元。保障范圍包括三方面:
一是住院期間產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用。在保障期內(nèi),被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院、特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)保報銷后,2萬元起付線(等同大病起付線)以上部分按55%比例進行報銷,年度累計最高支付限額為100萬元。簡單來說,就是參保人住院期間,經(jīng)大病保險報銷后剩余的合規(guī)費用,“臺州利民保”按照55%的比例進行報銷。
二是住院期間產(chǎn)生的未納入醫(yī)保報銷的合理費用。分成兩塊:第一塊是自費藥品,“臺州利民保”將醫(yī)保目錄外的537種藥品納入了報銷范圍,大大擴展了醫(yī)務(wù)工作者和患者在住院期間藥品選擇的范圍;第二塊是超過限定支付范圍的診療服務(wù)、醫(yī)用材料及單項累計超限額的醫(yī)用材料費用。這兩塊費用,累積起付線為5000元,超過5000元但不足3萬元的部分報銷30%,超過3萬元(含)以上的部分再報銷50%,年度累計最高支付限額為100萬元。簡單理解,就是參保人住院期間,醫(yī)保目錄外以及超醫(yī)保目錄支付范圍的醫(yī)藥費用實行分段報銷。在臺州市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,該項責(zé)任內(nèi)所發(fā)生的費用按50%的比例納入此項責(zé)任。
三是外購特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品費用。制度設(shè)計的時候,我們考慮到大量的腫瘤及危重癥患者,在治療期間,仍需長期使用一些高價值的靶向或免疫治療等創(chuàng)新藥品。所以我們結(jié)合臺州疾病譜歷史數(shù)據(jù),經(jīng)過各病種領(lǐng)域?qū)<义噙x,篩選了29種創(chuàng)新藥品和3種罕見病用藥。這29種創(chuàng)新藥品基本涵蓋了臺州市高發(fā)性的腫瘤疾病自費使用范圍,患者首次使用前經(jīng)審核通過后,即可憑處方在臺州市內(nèi)已開通“醫(yī)保一卡通”刷卡的指定藥店購買,大大方便了患者。此項費用,起付線為1萬元,起付線以上部分按50%比例進行報銷,年度累計最高支付限額同樣也為100萬元。
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【問】:“臺州利民保”真的是一款低保費、高保額的商業(yè)補充醫(yī)療保險。那市民朋友該如何投保呢?
【答】:為方便臺州百姓投保,“臺州利民保”開通了線上、線下多個渠道。
線上:投保人可以通過關(guān)注“臺州利民保”微信公眾號,或通過支付寶搜索“臺州利民保”,或通過臺州市掌上數(shù)字平臺“利民保”專區(qū)進行線上投保。
線下:人保財險臺州市分公司、中國人壽臺州分公司、平安財險臺州中心支公司、太保壽險臺州中心支公司、泰康人壽中心支公司等5家共保體保險公司的各個營業(yè)網(wǎng)點均可受理投保業(yè)務(wù)。參保期內(nèi),各家保險公司工作人員也會進村入企開展“臺州利民保”宣傳,現(xiàn)場辦理承保;如果要辦理集體投保的,電話聯(lián)系后保險公司還可提供上門承保服務(wù)。
04
【問】:“臺州利民保”的推出,是臺州高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行市進程中醫(yī)療保障領(lǐng)域的一項務(wù)實舉措,對于我們的救助對象,有沒有資助呢?
【答】:政府同樣資助參保。凡是納入特困、低保、低邊范圍的臺州市救助范圍人員,由各地根據(jù)實際,整合政策性扶貧類商業(yè)補充醫(yī)療保險,予以資助參保,資助參保資金由當(dāng)?shù)刎斦兄АT?月15日舉行的啟動儀式上,市財政局已為全市9.6萬名救助對象集體投保了“臺州利民保”。
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【問】:“臺州利民保”的投保時間是截止到今年的12月25日,過了投保期之后中途還能參保嗎?
【答】:過了投保期后,除了新生兒、戶籍新遷入、復(fù)退軍人、歸正人員等特殊人員外,中途不能再參保“臺州利民保”。請廣大群眾不要錯過參保時間。這里強調(diào)一下新生兒的情況:參保期結(jié)束后,新生兒可以在參加臺州市基本醫(yī)療保險之后再到保險機構(gòu)網(wǎng)點參保“臺州利民保”,但是在沒有參加臺州市基本醫(yī)療保險的情況下是無法參保“臺州利民保”的。
06
【問】:“臺州利民保”已生病的能否參保,理賠后第2年是否還能續(xù)保?
【答】:“臺州利民保”即使已生病也能參保,發(fā)生理賠后,第2年還是能正常續(xù)保,保費和待遇與沒有發(fā)生過理賠的參保人員都是一樣,沒有任何差別。
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