臨海市醫(yī)保局窗口工作人員正在為群眾辦理業(yè)務 (圖片由臨海市醫(yī)療保障局提供)
“比預期費用省了近一半!”日前,在臨海市第二人民醫(yī)院住院部普外一病區(qū),剛做完右腿大隱靜脈曲張手術的狄大爺拿著出院繳費單欣喜地說道。
醫(yī)療費用的大幅減少,得益于去年以來,臨海市醫(yī)療保障局積極開展醫(yī)保醫(yī)師臨床醫(yī)療行為規(guī)范化管理試點工作,搭建起臨海智慧醫(yī)保平臺。該平臺以醫(yī)院DRGs盈虧率、臨床入徑率、人均住院醫(yī)療費用等“六大指標”作為主要評估內(nèi)容,結合推諉病患、降低入院標準、投訴舉報情況,多維度、精細化建立“三大測評”體系。
“智慧醫(yī)保平臺會對體系中的每一項評估內(nèi)容進行賦分測算。同時,以醫(yī)療機構為單位,建立綠色鼓勵、黃色警示、橙色約談、紅色監(jiān)管‘四色預警’機制,并按月對其進行排名、通報。”臨海市醫(yī)療保障局綜合業(yè)務科科長馮海紅介紹,目前,臨海智慧醫(yī)保平臺已在臺州醫(yī)院、臨海市第一人民醫(yī)院、臨海市中醫(yī)院、臨海市婦幼保健院等6家醫(yī)療機構使用。
登錄系統(tǒng),點點鼠標,臨海市第二人民醫(yī)院質(zhì)管辦主任羅會萍在電腦上打開臨海智慧醫(yī)保平臺,從去年6月到今年10月,各月分值呈折線圖躍然眼前,DRGs盈虧率從負變?yōu)檎瑥?分上升至18分;住院均次費用下降了700多元……“我們還能通過平臺,分科室查看分數(shù),對分值較低的科室逐一排查,對一些長期臥床的病人,不必要使用的藥物進行限量供應甚至下架。”目前,該院由初期60多分提升至80多分,由紅色監(jiān)管變成綠色鼓勵。
原來,當醫(yī)療機構出現(xiàn)紅色預警時,臨海市醫(yī)保局會派出專家組、醫(yī)保工作人員對定點醫(yī)療機構進行專項檢查,如果檢查結果存在不合理費用,將進行逐一追回,如果檢查結果存在違反醫(yī)保相關政策的,按照相關規(guī)定從嚴處理。
“通過醫(yī)療行為規(guī)范化管理,我院整體分數(shù)穩(wěn)中有升,醫(yī)保局對我們還有一定的獎勵。”羅會萍說。按相關規(guī)定,當年醫(yī)保結算年度結束后,臨海市醫(yī)療保障局會對醫(yī)療機構進行獎懲,考核總分為100分。考核評價得分80分及以上為合格,在80分基礎上每增加一分,年度的總額預算調(diào)整系數(shù)增加0.2%;在80分基礎上每下降一分,下一年度的總額預算調(diào)整系數(shù)減少0.2%,進一步增強了醫(yī)療機構的積極性和主動性。
“智慧醫(yī)保平臺如同‘最強大腦’,以數(shù)字化的方式,更規(guī)范地推行臨床醫(yī)療行為精細化管理工作,在達到控費目標的同時,提升醫(yī)療服務質(zhì)量,增強群眾的醫(yī)保獲得感、滿足感。”臨海市醫(yī)療保障局局長朱崇偉表示,目前,臨床醫(yī)療行為規(guī)范化管理工作通過一年多的運行和完善,基本實現(xiàn)了基金提質(zhì)增效、平穩(wěn)運行的良好局面。
據(jù)了解,預計到今年底,臨海市可結余醫(yī)保基金3.8億元,近兩年基金支出平均增速3%以內(nèi);2021年1至10月,臨海市醫(yī)院平均藥品費用同比下降11.66%,平均住院日同比下降6.67%,住院均次費用下降2.72%,自費費用占比下降了0.3%。其中,該市醫(yī)療救助群體人均自費費用由原來的3382.24元降到2910.44元,降幅達13.95%,臨床入徑率提高了6%,推諉病人、投訴舉報等現(xiàn)象明顯減少。
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