臨海市醫保局窗口工作人員正在為群眾辦理業務 （圖片由臨海市醫療保障局提供）

“比預期費用省了近一半！”日前，在臨海市第二人民醫院住院部普外一病區，剛做完右腿大隱靜脈曲張手術的狄大爺拿著出院繳費單欣喜地說道。

醫療費用的大幅減少，得益于去年以來，臨海市醫療保障局積極開展醫保醫師臨床醫療行為規范化管理試點工作，搭建起臨海智慧醫保平臺。該平臺以醫院DRGs盈虧率、臨床入徑率、人均住院醫療費用等“六大指標”作為主要評估內容，結合推諉病患、降低入院標準、投訴舉報情況，多維度、精細化建立“三大測評”體系。

“智慧醫保平臺會對體系中的每一項評估內容進行賦分測算。同時，以醫療機構為單位，建立綠色鼓勵、黃色警示、橙色約談、紅色監管‘四色預警’機制，并按月對其進行排名、通報。”臨海市醫療保障局綜合業務科科長馮海紅介紹，目前，臨海智慧醫保平臺已在臺州醫院、臨海市第一人民醫院、臨海市中醫院、臨海市婦幼保健院等6家醫療機構使用。

登錄系統，點點鼠標，臨海市第二人民醫院質管辦主任羅會萍在電腦上打開臨海智慧醫保平臺，從去年6月到今年10月，各月分值呈折線圖躍然眼前，DRGs盈虧率從負變為正，從0分上升至18分；住院均次費用下降了700多元……“我們還能通過平臺，分科室查看分數，對分值較低的科室逐一排查，對一些長期臥床的病人，不必要使用的藥物進行限量供應甚至下架。”目前，該院由初期60多分提升至80多分，由紅色監管變成綠色鼓勵。

原來，當醫療機構出現紅色預警時，臨海市醫保局會派出專家組、醫保工作人員對定點醫療機構進行專項檢查，如果檢查結果存在不合理費用，將進行逐一追回，如果檢查結果存在違反醫保相關政策的，按照相關規定從嚴處理。

“通過醫療行為規范化管理，我院整體分數穩中有升，醫保局對我們還有一定的獎勵。”羅會萍說。按相關規定，當年醫保結算年度結束后，臨海市醫療保障局會對醫療機構進行獎懲，考核總分為100分。考核評價得分80分及以上為合格，在80分基礎上每增加一分，年度的總額預算調整系數增加0.2%；在80分基礎上每下降一分，下一年度的總額預算調整系數減少0.2%，進一步增強了醫療機構的積極性和主動性。

“智慧醫保平臺如同‘最強大腦’，以數字化的方式，更規范地推行臨床醫療行為精細化管理工作，在達到控費目標的同時，提升醫療服務質量，增強群眾的醫保獲得感、滿足感。”臨海市醫療保障局局長朱崇偉表示，目前，臨床醫療行為規范化管理工作通過一年多的運行和完善，基本實現了基金提質增效、平穩運行的良好局面。

據了解，預計到今年底，臨海市可結余醫保基金3.8億元，近兩年基金支出平均增速3%以內；2021年1至10月，臨海市醫院平均藥品費用同比下降11.66%，平均住院日同比下降6.67%，住院均次費用下降2.72%，自費費用占比下降了0.3%。其中，該市醫療救助群體人均自費費用由原來的3382.24元降到2910.44元，降幅達13.95%，臨床入徑率提高了6%，推諉病人、投訴舉報等現象明顯減少。