DRGs付費是當前國際公認最先進的醫保支付方式，在多個國家取得成功的應用經驗。

　　浙江DRGs點數付費探索工作起步較早，2016以來，先后有金華、衢州、臺州3個設區市和德清、瑞安等縣級統籌區開展試點工作。

　　近日，浙江省醫療保障局會同省財政廳、省衛生健康委員會制定《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　《辦法》明確，參保人員基本醫療保險待遇不受此辦法調整，本辦法所稱醫保基金是指統籌區用于支付住院醫療費用的基本醫療保險基金。

　　什么是DRGs點數法？

　　不同于醫保現行對醫院按項目付費的結算辦法，DRGs點數法是按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，先把疾病分為若干組，然后根據歷史數據設定每組的點數，醫院每收治一個病人就能得到相應點數，每一個點數的價值（即點值）是根據醫保基金年度支出總額除以本統籌區所有醫院的總點數得出的，年底醫保部門根據各家醫院得到的總點數乘以點值，計算得出每個醫院實際應得費用。就相當于以前生產隊計工分，“醫保定工分、醫院掙工分”。

　　DRGs點數付費施行后，將對大家看病結算帶來什么便利，又有什么影響？一起來了解——

　　DRGs標準由省級醫保部門、衛生健康部門聯合頒布并實行動態調整。

　　全省統一執行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等標準。

　　各設區市結合本地實際，對實行按床日付費的住院醫療服務，納入相應的床日DRG管理。

　　這樣設計，統一全省DRGs技術標準，避免制度再次碎片化。

　　DRGs點數由設區市醫保部門以全市為單位進行計算。

　　基準點數以歷史發生的合理費用數據為主要依據。除床日DRG外，各DRG的基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用*100（計算結果保留4位小數）。

　　各類床日DRG的基準點數=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用*100（計算結果保留4位小數）。

　　差異系數可按醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用、縣鄉兩級疾病診療目錄落實情況等依據進行設定，具體方法由設區市結合實際確定。對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數，實現同病同價。根據中醫藥服務特點，探索實行中西醫同病同效同價。

　　具體病例的點數計算方式

　　住院過程完整的某病例點數=對應的DRG基準點數*DRG差異系數；住院過程不完整的某病例點數=對應的DRG基準點數*DRG差異系數*（該病例實際發生醫療費用÷對應的DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準點數。

　　床日DRG某病例總點數=床日DRG基準點數*該病例住院天數。

　　對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫保部門組織專家進行特病單議，確定相應點數。

　　對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。

　　這樣設計，考慮了醫院新技術的發展，也避免了醫院可能會出現的分解住院、修改診斷結論、升級診斷和操作編碼等情況的發生。

　　統籌區定點醫療機構發生的住院醫療費以及異地參保人員在統籌區定點醫療機構住院產生的費用如何結算管理？

　　統籌區定點醫療機構發生的所有住院醫療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統籌區定點醫療機構住院的直接結算費用。

　　各統籌區醫保經辦機構進行醫保基金月度預付、年度結算。

　　統籌區內及省內異地結算的醫保基金，月度預付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區市結合當地實際制定。

　　這樣設計，醫院收治本地、異地住院病人得到的費用一致，避免醫院挑選收治外地參保病人。

　　統籌區經辦機構與本地定點醫療機構結算辦法

　　1. 統籌區DRGs點值

　　統籌區DRGs點值=年度DRGs費用結算總額÷年度總點數。

　　年度DRGs費用結算總額=統籌區參保人員在本地住院的總費用-統籌區參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫保基金總額+醫保基金年度決算總額-統籌區參保人員在異地住院的醫保基金支出總額+異地參保人員在本統籌區住院直接結算的總費用+自費結算病人的住院總費用。

　　醫保基金年度決算總額=醫保基金年初總額預算+預算調整額±統籌區醫保基金分擔（留用）金額。

　　統籌區醫保基金分擔（留用）金額=〔統籌區參保人員住院按項目付費報銷的醫保基金總額（含本統籌區參保人員異地就醫部分）-（醫保基金年初總額預算+預算調整額）〕*分擔（留用）比例。（計算結果取正數）

　　年度總點數=統籌區所有醫療機構的年度總點數之和。

　　2. 對各醫療機構的年度清算

　　某醫療機構年度清算費用=某醫療機構年度DRGs費用結算總額-收治直接結算住院病人個人支付部分的費用總額-收治自費結算病人住院的費用總額-月度已預付總額-收治跨省異地結算病人住院已預撥的費用總額-該醫療機構全年審核扣款總額。

　　某醫療機構年度DRGs費用結算總額=某醫療機構年度總點數*統籌區DRGs點值。

　　某醫療機構年度總點數=醫療機構收治本地和異地病人全部住院病例的總點數±考核獎罰點數。

　　各定點醫療機構要規范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔，個人政策范圍費用比例原則上控制在15%以內。