DRGs付費(fèi)是當(dāng)前國際公認(rèn)最先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，在多個國家取得成功的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

　　浙江DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)探索工作起步較早，2016以來，先后有金華、衢州、臺州3個設(shè)區(qū)市和德清、瑞安等縣級統(tǒng)籌區(qū)開展試點(diǎn)工作。

　　近日，浙江省醫(yī)療保障局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會制定《浙江省基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　《辦法》明確，參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調(diào)整，本辦法所稱醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險基金。

　　什么是DRGs點(diǎn)數(shù)法？

　　不同于醫(yī)保現(xiàn)行對醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法，DRGs點(diǎn)數(shù)法是按照疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等因素，先把疾病分為若干組，然后根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)院每收治一個病人就能得到相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，每一個點(diǎn)數(shù)的價值（即點(diǎn)值）是根據(jù)醫(yī)保基金年度支出總額除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)得出的，年底醫(yī)保部門根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值，計算得出每個醫(yī)院實(shí)際應(yīng)得費(fèi)用。就相當(dāng)于以前生產(chǎn)隊(duì)計工分，“醫(yī)保定工分、醫(yī)院掙工分”。

　　DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)施行后，將對大家看病結(jié)算帶來什么便利，又有什么影響？一起來了解——

　　DRGs標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

　　全省統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)。

　　各設(shè)區(qū)市結(jié)合本地實(shí)際，對實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日DRG管理。

　　這樣設(shè)計，統(tǒng)一全省DRGs技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，避免制度再次碎片化。

　　DRGs點(diǎn)數(shù)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進(jìn)行計算。

　　基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用*100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

　　各類床日DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用*100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

　　差異系數(shù)可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實(shí)情況等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際確定。對費(fèi)用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價。

　　具體病例的點(diǎn)數(shù)計算方式

　　住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*DRG差異系數(shù)；住院過程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*DRG差異系數(shù)*（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

　　床日DRG某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)*該病例住院天數(shù)。

　　對于雖因病施治但費(fèi)用過高或過低的病例、病例數(shù)過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。

　　對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。

　　這樣設(shè)計，考慮了醫(yī)院新技術(shù)的發(fā)展，也避免了醫(yī)院可能會出現(xiàn)的分解住院、修改診斷結(jié)論、升級診斷和操作編碼等情況的發(fā)生。

　　統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)以及異地參保人員在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費(fèi)用如何結(jié)算管理？

　　統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入DRGs付費(fèi)管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用。

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金月度預(yù)付、年度結(jié)算。

　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)保基金，月度預(yù)付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設(shè)區(qū)市結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

　　這樣設(shè)計，醫(yī)院收治本地、異地住院病人得到的費(fèi)用一致，避免醫(yī)院挑選收治外地參保病人。

　　統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法

　　1. 統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值

　　統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值=年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷年度總點(diǎn)數(shù)。

　　年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報銷的醫(yī)保基金總額+醫(yī)保基金年度決算總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額+異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用+自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用。

　　醫(yī)保基金年度決算總額=醫(yī)保基金年初總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額。

　　統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報銷的醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）-（醫(yī)保基金年初總額預(yù)算+預(yù)算調(diào)整額）〕*分擔(dān)（留用）比例。（計算結(jié)果取正數(shù)）

　　年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。

　　2. 對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算

　　某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額-收治直接結(jié)算住院病人個人支付部分的費(fèi)用總額-收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額-月度已預(yù)付總額-收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。

　　某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)*統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值。

　　某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本地和異地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)±考核獎罰點(diǎn)數(shù)。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)，個人政策范圍費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。