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為何有些事故不理賠 保險(xiǎn)公司給說(shuō)法
2013年09月16日   浙江在線臺(tái)州頻道

  在保險(xiǎn)合同中,除了對(duì)承保的內(nèi)容有一個(gè)清楚的規(guī)定外,還有一部分內(nèi)容也非常重要,它將某些風(fēng)險(xiǎn)一一列舉出來(lái),并約定在這些情況下發(fā)生的事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任,這部分內(nèi)容即是責(zé)任免除。

  常見(jiàn)的責(zé)任免除包含一些違法的、違背公序良俗的、超出保險(xiǎn)公司承受能力的,以及難以計(jì)算的事件,在醫(yī)療保險(xiǎn)中還會(huì)針對(duì)險(xiǎn)種列出不同情況和不同疾病。

  那么,具體哪些情況下不能理賠,哪些情況下消費(fèi)者依然可以得到賠償呢,記者就此采訪了來(lái)自國(guó)泰人壽的保險(xiǎn)專(zhuān)家,為讀者一一解讀。

  一、不能賠——違反法律法規(guī)

  能賠——被迫違反法律法規(guī)

  大部分保險(xiǎn)合同都將因違反法律法規(guī)而導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故列為免除責(zé)任,如故意傷害他人身體,吸食或注射毒品,以及違反機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛規(guī)定等。

  這是因?yàn)楸kU(xiǎn)的本質(zhì)即是集大家之力幫助遭受事故之人,通過(guò)給予受益人物質(zhì)補(bǔ)償,減少極端事件發(fā)生概率,從而起到維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的作用。如果在違反了國(guó)家法律法規(guī)的情況下還能順利得到賠償,則在一定程度上鼓勵(lì)了違法行為。

  不過(guò),出于對(duì)消費(fèi)者的保護(hù),絕大部分保險(xiǎn)公司對(duì)非主觀故意情況下犯罪產(chǎn)生的事故,被列為理賠范圍內(nèi)的,給予約定的賠償。比如在被強(qiáng)迫、欺騙的情形下吸食毒品,被保險(xiǎn)人自殺時(shí)無(wú)民事行為能力等。

  值得一提的是,除了不能夠通過(guò)傷害他人的途徑獲得賠償,被保險(xiǎn)人故意傷害自己造成的事故也被列在責(zé)任免除條款之內(nèi),主要是為了避免蓄意自殺者通過(guò)這種極端的方式為保單受益人謀取賠償金,從而增加保險(xiǎn)公司承保所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn),并最終影響保險(xiǎn)費(fèi)率的正常核算。

  二、不能賠——軍事沖突和核污染

  能賠——地震、泥石流、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害

  一般情況下,壽險(xiǎn)公司對(duì)于戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂、武裝叛亂引起的事故不予賠償。核爆炸、核輻射或者核污染以及由此引起的疾病也不在賠償范圍內(nèi)。因?yàn)檐娛聸_突和核污染都屬于巨災(zāi)范圍,發(fā)生率及傷亡率都難以估計(jì),保險(xiǎn)公司無(wú)法計(jì)算其產(chǎn)品費(fèi)率。

  但由自然原因引起的自然現(xiàn)象,如地震、風(fēng)災(zāi)、大雪、山崩等引起的事故,都在保障范圍之內(nèi)。2008年發(fā)生的汶川地震之后,各個(gè)保險(xiǎn)公司迅速進(jìn)行理賠作業(yè),共計(jì)賠付16.6億元人民幣,然而當(dāng)時(shí)地震中遇難、失蹤以及受傷人員共計(jì)46萬(wàn)余人,平均每人得到賠償僅約3600元。

  這個(gè)數(shù)字說(shuō)明我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)還有待于進(jìn)一步發(fā)展,同時(shí)消費(fèi)者也應(yīng)該考慮這種程度的保障是否能幫助自己和家人應(yīng)對(duì)災(zāi)難。

  三、不能賠——既往癥、先天性疾病

  能賠——明確告知

  大多數(shù)情況下,在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中,被保險(xiǎn)人的既往癥,即合同生效、復(fù)效前已經(jīng)發(fā)生的疾病不在保障范圍內(nèi)。這是因?yàn)楸kU(xiǎn)的本意是為了預(yù)防未知風(fēng)險(xiǎn),因此已經(jīng)存在的疾病將無(wú)法得到合約的保護(hù)。同理,被保險(xiǎn)人因遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常而住院治療也被永久排除在保障范圍之外。

  有一種情況屬于例外,即保險(xiǎn)人明知被保險(xiǎn)人罹患某種疾病卻依然同意承保。想要在罹患既往癥或者先天性疾病的情況下獲得保障,首先需要如實(shí)告知病情,保險(xiǎn)公司會(huì)先進(jìn)行評(píng)估,對(duì)于一些相對(duì)嚴(yán)重的疾病,可能會(huì)提高一定的費(fèi)率。

  因此,投保人或被保險(xiǎn)人告知情況的真實(shí)性能影響保險(xiǎn)公司是否決定承保,同時(shí)還會(huì)影響保費(fèi)的高低。

  依照原來(lái)的規(guī)定,如果客戶故意隱瞞自己的疾病史,發(fā)生事故后,保險(xiǎn)公司可拒賠,并解除保險(xiǎn)合同且不退還所交保費(fèi)。這個(gè)規(guī)定本沒(méi)有錯(cuò),但現(xiàn)實(shí)中,此項(xiàng)解除權(quán)存在被濫用的情形。2005年,國(guó)泰人壽在上海開(kāi)業(yè),首次引進(jìn)“不可抗辯規(guī)則”,規(guī)定自合同成立之日起超過(guò)兩年的,保險(xiǎn)人不得再以投保人違反重要事實(shí)告知義務(wù)為由解除合同,通過(guò)限制保險(xiǎn)公司的解除權(quán),防止其事前疏忽審查義務(wù),出險(xiǎn)卻拒絕理賠的不誠(chéng)信行為,有效保護(hù)了客戶的權(quán)益。

  2009年,新《保險(xiǎn)法》公布,將不可抗辯納規(guī)則入法律條款之中。自此,中國(guó)所有的壽險(xiǎn)保戶都能享受此法律法規(guī)的保護(hù)。

  四、不能賠——危險(xiǎn)活動(dòng)和妊娠引起的住院

  能賠——針對(duì)危險(xiǎn)活動(dòng)和妊娠的專(zhuān)門(mén)保險(xiǎn)

  在一些意外險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)中,由于被保險(xiǎn)人潛水、跳傘或者其他探險(xiǎn)活動(dòng)、特技表演而引起的保險(xiǎn)事故,以及大部分由于妊娠引起的事故也不在賠償范圍內(nèi)。

  究其原因,是因?yàn)橛蛇@些事件引起的事故或者住院幾率較大,如果將其保險(xiǎn)成本分?jǐn)偟矫總€(gè)消費(fèi)者的保費(fèi)里,對(duì)普通大眾來(lái)說(shuō)顯然不太公平。

  因此,保險(xiǎn)公司對(duì)于此類(lèi)事件,往往設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行單獨(dú)承保,這樣既滿足了消費(fèi)者的特別要求,也不至于提高普通保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)。

  五、不能賠——美容、整形、牙科

  能賠——因事故導(dǎo)致的整形、專(zhuān)門(mén)針對(duì)牙科的特別保險(xiǎn)

  另外,健康險(xiǎn)產(chǎn)品也常常將美容、牙科治療、牙科手術(shù)、牙科保健或非意外事故所導(dǎo)致的外科整形手術(shù)列為免責(zé)條款。因?yàn)槊廊萃浅鲇趥€(gè)人主觀意愿而進(jìn)行,且是否有必要進(jìn)行并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而牙科治療及牙齒保健則因發(fā)生次數(shù)過(guò)于頻繁,難以計(jì)算其概率,沒(méi)有被納入普通醫(yī)療保險(xiǎn)成本的考慮范圍內(nèi),因而也被列為責(zé)任免除條款。

  但是因意外事故導(dǎo)致的外科整形手術(shù),如果保險(xiǎn)合同里有相關(guān)的賠償條款,則可按約定給付保險(xiǎn)金,這也體現(xiàn)了保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的作用。另外,某些公司針對(duì)牙科治療設(shè)計(jì)了特別的產(chǎn)品,如果有需要可以選擇購(gòu)買(mǎi)。

  通過(guò)規(guī)定責(zé)任免除的范圍,保險(xiǎn)公司能夠更加精確地計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,從而設(shè)定適當(dāng)?shù)馁M(fèi)率,以兼顧企業(yè)運(yùn)營(yíng)和保險(xiǎn)保障作用。而對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō),了解責(zé)任免除的范圍,有利于自我保護(hù),也有利于避免因不了解條款而引起的理賠糾紛。

  最后,保險(xiǎn)專(zhuān)家再次提醒消費(fèi)者,保險(xiǎn)單作為一份合同,有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆梢螅潜kU(xiǎn)公司從保單成立之日起,長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年甚至終身的服務(wù)承諾。消費(fèi)者務(wù)必認(rèn)真閱讀合同內(nèi)容,這樣才能切實(shí)維護(hù)自身利益。

來(lái)源: 中國(guó)證券網(wǎng)  作者: 黃蕾  編輯: 王未未

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