近年來，各地醫(yī)療保險詐騙案件時有發(fā)生。

　　花幾百元、幾千元的錢，買來虛假醫(yī)療資料，能騙到大筆的醫(yī)�；�金。此外，還有定點藥店或參保人員通過串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品等方法套取現(xiàn)金；有醫(yī)療機構采用虛假住院或掛床住院等騙取醫(yī)�；�金等。

　　如何堵住醫(yī)保黑洞，確保被稱為“救命錢”的醫(yī)�；�金安全運行，真正用于有需要的人群，成為相關部門需要思考、解決的問題。

　　盯住農(nóng)醫(yī)保報銷漏洞，大膽斂財

　　“之前拿假材料報了幾十次，都沒問題。那次被發(fā)現(xiàn)，是因為問題比較嚴重。”9月初，三門法院審理了我市最大的一起農(nóng)醫(yī)保詐騙案，庭審結束后，涉案人員方某告訴記者。

　　此案被發(fā)現(xiàn)的過程，讓人啼笑皆非。去年上半年，有個叫羅鳳(化名)的人，在方某的幫忙下，買了份虛假醫(yī)療材料，她拿著本人身份證及寫著他人名字的發(fā)票去報銷，結果，三門縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療業(yè)務管理中心人員當場發(fā)現(xiàn)問題，并向公安機關報案。

　　找方某幫忙的都是熟人，方某不收取中介費，一般都是電話聯(lián)系好，賣假材料的人直接寄快遞給本人。“羅鳳不識字，她只看到發(fā)票和出院小結上的金額一致，就以為沒問題，哪里想到發(fā)票上的名字弄錯了。”方某認為，如果沒有這次低級犯錯，他們騙得的錢很難被查到。

　　被稱為“老好人”的方某，今年45歲，三門浦壩港鎮(zhèn)人。他買過18份假醫(yī)療材料，其中兩次以自己名義，買了兩份上海胸科醫(yī)院的，報銷后騙得9766元；一次以妻子名義，買了上海腫瘤醫(yī)院的，騙得6553元；一次以母親名義騙得7011元，剩余的14次，均幫他人購買。

　　方某沒有想到，上海的一次看病經(jīng)歷，遇到從事賣假發(fā)票的人，會讓他走上犯罪之路。

　　2012年3月，長期患有糖尿病的方某到上海一家醫(yī)院就診。醫(yī)院附近的墻上貼著廣告，上面寫著“醫(yī)保必過”和聯(lián)系方式，此外，他走在醫(yī)院附近的路上，會有人湊過來塞名片，說是可以提供一份新的住院費用憑證，到社保部門可以報銷到更多的錢。

　　“辦份新材料，沒多少錢，只需支付一點手續(xù)費。”回到醫(yī)院附近的旅館，方某始終無法忘懷這番話。于是，他撥通了廣告上的電話。

　　電話那頭，是今年48歲的江蘇人朱彩艷，她從2011年開始專門為他人偽造醫(yī)療材料。朱彩艷還雇了同鄉(xiāng)人老時，幫忙跑腿、打下手。

　　方某說自己第二天就要回家。朱彩艷答應以最快速度辦好。果然，第二天，她就將發(fā)票、出院小結、住院清單等一套材料送來。方某支付了1000元費用，回家后，在當?shù)蒯t(yī)保中心順利報銷到6000元。

　　于是，方某將經(jīng)驗告訴正在生病或需要“擺脫困境”的親朋好友。就這樣，從2012年4月到2013年1月，他身邊熟悉的10多人，分別購買了虛假醫(yī)療材料，騙取多筆農(nóng)醫(yī)保基金，少則幾千元，多則10萬元。

　　除了三門，朱彩艷和老時的“生意”遍布寧波、溫州、福建、江蘇等地，目前查到的23名騙保者中，其中來自龍泉市的李某涉案金額最大，共54.15萬元。這些騙保者，近半數(shù)沒有患病，是被患病家屬牽連走上犯罪之路，他們中有的是夫妻，有的是父子，還有的是兄弟姐妹。

　　據(jù)朱彩艷交代，她提供的全套醫(yī)療材料，發(fā)票是以300至500元不等的價格向別人購買的，出院小結、住院清單由她或老時到打字店打印。只要有人打電話說要發(fā)票，三天左右就可把“病人”需要的資料當面交付或快遞給買主，她根據(jù)票面金額收取5%-10%的手續(xù)費。

　　此案，檢察機關指控朱彩艷和老時以非法占有為目的，偽造醫(yī)療材料，騙取錢財，涉案金額1509190.5元。

　　而另一例發(fā)生在仙居的騙保事件，也值得反思。

　　2010年，仙居的王某被查出患結腸癌，此后夫妻兩人輾轉各大醫(yī)院就醫(yī)，花光了積蓄，還欠了債。2012年2月的一天，王某在當?shù)厣绫Ｖ行霓k完報銷手續(xù)后，帶著妻子李某又到農(nóng)醫(yī)保中心，拿出一張假發(fā)票再次報銷。此后，一發(fā)不可收拾，王某每次住院后，李某先拿著正規(guī)原件發(fā)票到報銷比例更高的社保中心報銷，再拿著假發(fā)票到農(nóng)醫(yī)保中心報銷。

　　當年10月，王某去世。當李某拿著丈夫生前的最后一筆醫(yī)療費到農(nóng)醫(yī)保中心報銷，終于被工作人員察覺。期間，李某夫妻共詐騙農(nóng)醫(yī)保中心14次，騙取補償款8萬余元，其中1.1萬元沒有到賬。

　　今年6月底，當?shù)胤ㄔ鹤鞒雠袥Q，鑒于李某歸還6.9萬元報銷款以及自首情節(jié)，判處有期徒刑1年6個月，緩刑2年6個月，并處罰金1萬元。

　　近期，仙居又發(fā)現(xiàn)一起涉案金額較大的農(nóng)醫(yī)保騙保案，目前正移送公安機關處理。

　　醫(yī)保違法違規(guī)問題，令人擔憂

　　記者了解到，目前，不法分子利用虛假的外地醫(yī)療憑證，騙取新農(nóng)合醫(yī)保保費，正由偶發(fā)性向多發(fā)性、團伙性發(fā)展。其中最主要的漏洞，在于負責報銷的部門無法與相關醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)，很難審核外地醫(yī)療機構就診票據(jù)的真?zhèn)�，這給了不法分子可乘之機。

　　其實，這個漏洞并非最近才被發(fā)覺。早在2012年，溫嶺就查處多起利用假發(fā)票騙取農(nóng)醫(yī)保案件，涉案人員被判刑。

　　三門縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務管理中心副主任屠愛芬告訴記者，目前農(nóng)醫(yī)保中心無法與省級醫(yī)院、省外醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，對于一萬元以上的大額報銷費用，他們都要逐一找當?shù)蒯t(yī)療機構核對，而在實際操作過程中，常常會遇到對方不配合的情況，有時候電話打過去，對方會拒接，因為對方覺得沒有義務配合。

　　“最近，我們采取了一個辦法，把近幾天大額報銷的信息統(tǒng)一傳真到省級醫(yī)院，希望對方及時核查、回復，但還是有的醫(yī)院愿意配合，有的醫(yī)院不愿意。”

　　屠愛芬說，農(nóng)村人口流動性大，一些人長期居住在外地，有的拿在上海、北京的住院發(fā)票，有的拿在四川、河南等地的住院發(fā)票過來報銷，因為無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，審核人員只能憑借經(jīng)驗，判定報銷人提供票據(jù)的真?zhèn)巍?/p>

　　記者還了解到，因為新農(nóng)合參保人數(shù)眾多，對于省外產(chǎn)生的醫(yī)療費用，審核人員根本沒有精力、時間帶著相關證件和資料去相關醫(yī)院查證。在我市查獲的多起農(nóng)醫(yī)保騙保案件中，不法分子正是鉆了制度的空子。

　　除了農(nóng)醫(yī)保騙保案屢有發(fā)生，職工醫(yī)�；�金同樣存在騙保現(xiàn)象。

　　去年下半年，臨海有一退休職工患了肺癌，在省外醫(yī)院住院6次，后經(jīng)核查，6次住院的發(fā)票，只有一次是真實的，其余5次都更改了發(fā)票金額，騙取醫(yī)保基金7.5萬元。

　　今年上半年，個別縣(市、區(qū))也曾出現(xiàn)職工醫(yī)保虛假發(fā)票事件。

　　此外，常見的醫(yī)保詐騙形式還有定點藥店或參保人員通過串換藥品、偽造虛假處方等方法套取現(xiàn)金，定點醫(yī)院采取虛假住院或者掛床住院等不法手段騙取醫(yī)保基金，人卡證不一致的情況也常出現(xiàn)。

　　9月16日，臺州市社保局稽查審核科科長金慧英介紹，今年1月至8月，全市查處醫(yī)保違法違規(guī)行為100多起，涉案金額125.7萬元，其中參保人員涉案金額101萬元，7人已被移送公安機關；暫停了8家醫(yī)院的醫(yī)保協(xié)議，要求限期整改，取消一家醫(yī)療機構定點資格；暫停了10家藥店的醫(yī)保協(xié)議，取消2家藥店定點資格。

　　醫(yī)保漏洞怎么堵，是個大問題

　　近年來，隨著參保覆蓋范圍的擴大，病有所醫(yī)的保障目標得到基本實現(xiàn)。但某些參保人不再滿足自身基本保障需求，開始查找制度可能存在的漏洞，挖空心思騙取醫(yī)保基金。

　　如何確保“救命錢”安全運行，真正用于有需要的人群，成為相關部門需要思考、解決的問題。

　　有關人士認為，在異地就診情況越來越多的背景下，應該盡快建設和完善農(nóng)醫(yī)保(現(xiàn)統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)省內信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換與共享，防止不法分子騙取群眾的“保命錢”。

　　“省級、省外的醫(yī)院能跟我們醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，工作人員只要把病人的身份證輸入網(wǎng)上，系統(tǒng)就能自動顯示病人的住院信息，此類騙保事件就能杜絕。”屠愛芬表示，在目前無法聯(lián)網(wǎng)的情況下，加強報銷公示，可以有效防止騙保事件發(fā)生，下階段，考慮將對報銷人的相關信息張貼在村委會或自然村，接受公眾監(jiān)督。同時，對舉報者給予一定的物質獎勵。

　　對于業(yè)內人士建議的報銷公示制度，有些人認為，患者的隱私權得不到很好的保護，此方法不妥。浙江孚吉律師事務所律師朱群群表示，在特定的地點、用特定的形式公示，做到信息透明化，更利于公眾監(jiān)督，她個人持贊成態(tài)度，“公權力保障的是公眾利益，在公權力與私權利發(fā)生碰撞的情況下，私權利應作出妥協(xié)。”此外，她覺得加強對參保人員的法制教育很重要，使他們認識到，騙取醫(yī)�；�金非小事，而是一種嚴重的違法行為。

　　相關鏈接

　　●據(jù)統(tǒng)計，2013年全省醫(yī)�；�金違規(guī)案件達2000多件，查處金額2000萬元。

　　●《刑法》第二百六十六條：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

　　●2014年4月24日，第十二屆全國人大常務委員會第八次會議對《刑法》第二百六十六條作出新的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。這意味著，實施騙保行為視同詐騙，騙保將受到法律制裁。

　　根據(jù)最新解釋，騙保3000元，或將處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；騙保20萬元以上，或將處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

　　●為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)�；�金的違法違規(guī)行為，今年5月21日起，省人力社保廳、省公安廳、省衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合在全省范圍內開展醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”專項行動。行動從5月份開始，重點排查大額報銷票據(jù)、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，以及中藥飲片監(jiān)督等六項內容。

原標題: 醫(yī)保詐騙之痛