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　　城鄉居民基本醫療保險是政府組織實施，以家庭繳費為主，財政給予適當補助，以大病統籌為主的醫療保險制度。

　　為了進一步完善溫嶺市城鄉居民基本醫療報銷制度，保障城鄉居民的基本醫療，今年1月1日開始，溫嶺市對原先的《溫嶺市人民政府關于印發溫嶺市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》進行了調整。近日，記者請市城鄉居民基本醫療保險管理中心主任江志斌為讀者進行解讀。

　　關鍵詞：

　　中途參保

　　《溫嶺市城鄉居民醫療保險實施辦法》第五條“在家庭成員已經全部參保的前提下，有下列情況之一的，可在本年度中途參保”的內容增加“原參加我市職工基本醫療保險且在享受醫療保險待遇期內的參保人員，因故終止職工基本醫療保險關系的，可在終止后3個月內參保”。

　　解讀：不少在企業工作的員工雖然參加了職工基本醫療保險，但是員工一旦辭職或企業倒閉，職工基本醫療保險也將跟著終止。在這空當期，一旦突發病情，職工只能為自己的醫療費用全額買單。這項條例修改后，給這一群體提供了中途參保的資格，也就是說，員工可在終止職工基本醫療保險關系的3個月時間內，為自己中途參保。

　　例如：小林因為企業倒閉，突然就丟了工作，為了保險起見，根據調整后的規定，他馬上參加了城鄉居民醫療保險。巧的是，就在他沒有工作的幾個月中，小林患病住進了醫院，這份保險起了作用，為小林減輕了不少負擔。

　　關鍵詞：

　　交通事故

　　《溫嶺市城鄉居民基本醫療保險住院報銷核算細則文件》(以下簡稱《細則》)中提到的報銷范圍，參保人因下列情形發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付，包括了“交通事故、工傷事故，以及其他應當由第三者承擔責任的醫療費用”調整為“應當由第三人負擔的”。

　　解讀：相對于此前對于交通事故中產生的醫療費用“一刀切”一律不予報銷，修改后的條款顯得更加人性化。發生交通事故后，由交警部門認定、調解等一系列程序后，醫療費用除去由第三者應承擔部分，剩下的仍可按比例報銷。

　　例如：小陳在一次交通事故中受了傷，花去了不少錢，但是在交警對事故進行責任認定后，除了應由對方承擔的醫藥費后，剩下的全部本應由小陳“自掏腰包”。根據調整后的規定，小陳花費了5000元醫藥費，若對方承擔了3000元，剩下的2000元，仍可按照相關醫療保險規定實行報銷。

　　關鍵詞：

　　意外傷害

　　《細則》中提到的報銷范圍，參保人因下列情形發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付中的“凡《參保人意外傷害情況確認書》中的受傷或中毒詳細原因與真實情況不一致的住院醫療費用”調整為“參保人意外傷害未經城鄉居民醫療保險經辦機構確認的住院醫療費用”。

　　解讀：有些人發生意外傷害之后，一方面擔心如實反映情況可能不被列入報銷范圍，另一方面，當事人和相關負責人貪圖一時的方便，在出具的《參保人意外傷害情況確認書》中所描述的受傷或中毒原因與真實情況不一致。此前，這樣的“造假”一旦被發現，參保人此次意外傷害產生的醫療費用將不能報銷。

　　修改后的條款，則給了參保人一次“改過”的機會，在被發現與真實情況不符之后，只要經過城鄉居民醫療保險經辦機構確認為意外傷害，仍可參保。

　　例如：村民小李的妻子在家時一不小心，使轉動的手拉車割傷了小李的腳，小李擔心這次受傷不能被認定為意外傷害，醫療費用不能享有報銷。聽說了小李的擔憂，村委會相關負責人也為了圖方便，給小李在《參保人意外傷害情況確認書》中的原因描述，寫成了“從樓梯上摔下來”。然而，小李“造假”的事實被發現，這在此前，小李將不再享有報銷的資格。

　　而從今年開始，小李遇到同樣的情況，只要在經過城鄉居民醫療保險經辦機構重新認定后，小李的情況確實是為意外傷害，仍可按照原先規定參保。

　　關鍵詞：

　　住院分部

　　《細則》在報銷標準中增加“收住市內經公立醫院住院后下轉繼續在公立醫院住院分部住院的病人(連續未間斷)，取消本次在住院分部的住院起付線，報銷比例每30天為一個住院治療時段，住院超過30天的，報銷比例每30天下降10個百分點，以此類推，但最低不低于40%”。

　　解讀：不同醫院的起付線不同，我市一級及以下醫院起付線為600元，二級、三級醫院為800元，而在溫嶺市外，包括協議定點醫院和當地醫保定點公立醫院的起付線都為1000元。目前，我市4家市級醫院在城北、大溪、箬橫、溫嶠的中心衛生院開設住院分部，實施雙向轉診，如市第一人民醫院在溫西衛生院設立了住院分部，這種做法一方面可以分流住院病人，為醫院本部減輕負擔，另一方面，也有助于提高基層衛生院的醫療水平、減輕病人醫療費負擔。不過此前，病人在公立醫院住院后，符合醫保政策的醫療費用需減去起付線800元，剩下的費用才可報銷，而下轉繼續在公立醫院住院分部住院，費用還需再減去起付線600元，而現在，參保人所花費的醫療費用只需做一次“減法”，就可按比市級醫院高10個百分點的報銷比例進行報銷。

　　例如：小張患病后前往市第一人民醫院看病，住院后花費5000元的可報銷費用，減去800元后，可參與報銷的費用為4200元，再按70%的報銷比例報銷。經過一段時間的治療，小張被轉入市一院的住院分部溫西衛生院繼續住院治療，花費4000元。在政策調整之后，這一筆4000元將不再需要減去額外的起付線600元，而是直接按80%的報銷比例報銷。

　　關鍵詞：

　　市外就醫

　　《細則》的報銷標準中“在溫嶺市外住院醫療費用以1萬元為基數，超過基數后，每超過1萬元降低報銷比例1%，報銷比例最低為20%”調整為“在溫嶺市外住院醫療費用以3萬元為基數，超過基數后，每超過1萬元降低報銷比例1%，報銷比例最低為20%”。

　　解讀：這一條的改變，其實就是在溫嶺市外住院醫療費用由1萬元的基數增加至以3萬元為基數。一般在市外醫院就醫的病患，病情基本較重，費用較高，這樣一來，報銷的額度相對來說可以多一點，可為參保人相對減輕一些負擔。

　　例如：小王患病在市外的醫院住院就醫，花費了5萬元左右，按照原先的報銷標準，費用中的一萬元享有35%的報銷比例，之后每超過一萬元比例降低1%，也就是說，第二個1萬元只能報銷34%，這樣算下來，小王可以報銷的費用為16500元。

　　在報銷基數調整為3萬元之后，同樣的費用，其中有3萬元可以享有35%的報銷比例，這樣一來，可以報銷的費用為17200元，比原先的標準多出了700元。

　　我市城鄉醫保自2003年12月試點開始，保障水平不斷增強。截至2013年底，全市累計有837.077萬城鄉居民參保，籌集合作醫療基金總額達18.88億元，有768.48萬人次得到補償，補償總金額達18.97億元多，基金使用率達到100.5%。

　　籌資標準逐年提高。城鄉醫保的繳費標準從每人每年60元，逐步提高至目前的510元。

　　補償標準逐年提高。參保病人住院補償水平顯著增長，政策內住院補償率從最早的30%左右逐年提高到70%以上，最高達到80%。參保對象門診看病也能得到30%～40%的補償，報銷范圍也從原有單一的藥品費用的基礎上增加了722項檢驗檢查項目，進一步擴大了參保群眾的受益水平。